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Un diagnóstico de enfermería es un texto breve de tres partes que desarrolla la base de un plan de atención de enfermería. Redactar planes hipotéticos es un ejercicio de pensamiento crítico para los estudiantes de enfermería. [1] X Fuente de investigación A diferencia de un diagnóstico médico, el cual identifica una enfermedad específica, un diagnóstico de enfermería analiza las necesidades del paciente. [2] X Fuente de investigación
Pasos
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Observa los síntomas del paciente. Toma nota de sus lesiones o los síntomas de su enfermedad. Formula una descripción básica del problema que parezca tener, basándote en los signos y síntomas que veas. [3] X Fuente de investigación
- Por ejemplo, si tienes un paciente al que le han diagnosticado una lesión cerebral traumática, podría lucir confundido y desorientado. Podrías escribir que parece no entender en dónde está o por qué está en el hospital.
- No te preocupes por usar terminología oficial en este punto. Podrás “traducir” tus observaciones más adelante. Concéntrate en anotar lo que ves con tus propias palabras.
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Conversa con el paciente y sus seres queridos sobre lo que siente. El diagnóstico de enfermería incluirá información sobre el paciente y sus personas cercanas. Los familiares y amigos pueden brindar información sobre los cambios en su comportamiento y apariencia. También pueden indicarte cómo lo afecta la enfermedad. [4] X Fuente de investigación
- Hazle preguntas al paciente para entender mejor su reacción a la enfermedad y la manera en la que lidia con los diversos síntomas. Por ejemplo, si le han diagnosticado una lesión cerebral traumática, podrías preguntarle si sabe en dónde está o por qué está allí. También podrías preguntarle qué día es o quién es el presidente, para tener una idea más clara de su conexión con la realidad.
- La respuesta y la actitud de los amigos y familiares también pueden afectar a los problemas del paciente. Por ejemplo, si su cónyuge está estresada o ansiosa, podría volverlo más ansioso.
Preguntas que puedes hacer
¿Qué alivia o empeora el síntoma?
¿Qué ha hecho para conseguir alivio?
¿Cómo describiría el síntoma?
¿Cómo califica la gravedad del síntoma en una escala del 1 al 10?
¿Cuándo empezó? ¿La aparición fue súbita o gradual?
¿Cuánto dura? -
Evalúa la respuesta del paciente a sus síntomas. Analiza lo que ha hecho para aliviarlos y cómo lidia con todo dolor o la pérdida de alguna función. Ten en cuenta su actitud y la manera en la que trata a las personas que lo rodean, incluidos los seres queridos y los profesionales de la salud. [5] X Fuente de investigación
- Por ejemplo, si desafía y ataca a sus seres queridos o a los profesionales de la salud, podría sentir mucho dolor o tener niveles altos de ansiedad.
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Diferencia los datos objetivos de los subjetivos. Los datos subjetivos son lo que el paciente te menciona sobre lo que siente. Estos representan su percepción, y no pueden verificarse. Por otro lado, los datos objetivos provienen de las observaciones que son medibles y verificables usando métodos científicos. [6] X Fuente de investigación
- Los datos que sustenten el diagnóstico podrían ser objetivos o subjetivos. Los objetivos suelen ser más importantes para desarrollar la base del diagnóstico. Sin embargo, los subjetivos (sobre todo, los del nivel de dolor del paciente) pueden ser importantes para el diagnóstico y el plan de atención general.
- Por ejemplo, los datos subjetivos serían que el paciente indique sentirse mareado o confundido. Estos pueden cuantificarse usando datos objetivos, como una presión arterial de 90/60 y un pulso de 110.
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Identifica el problema que el diagnóstico de enfermería abordará. Identifica los patrones en los datos recolectados. Hay diversos signos y síntomas que podrían agruparse y señalar el diagnóstico correcto. [7] X Fuente de investigación
- Concéntrate en la experiencia del paciente y las personas a su alrededor, no el diagnóstico médico. Un diagnóstico de enfermería es un reflejo de la persona y no habrá dos que sean iguales, incluso para dos pacientes diagnosticados con la misma enfermedad.
- Imagina que al paciente le diagnostican una concusión. El diagnóstico de enfermería incluirá lo que necesita tratar esta afección. Esto podría incluir a los controles frecuentes para garantizar que se mantenga despierto. Haz preguntas como “¿Qué día estamos?” y “¿En dónde estás?” a fin de garantizar que esté orientado con el tiempo y los lugares, y también presta atención a los signos de confusión.
- Los pacientes suelen tener más de un problema a tratar. Diagnostica cada uno por separado.
Consejo: siempre que sea posible, verifica tu diagnóstico con el paciente, su familia u otro enfermero antes de empezar a trabajar en el plan de tratamiento. Por ejemplo, si tienes un paciente con una lesión cerebral traumática y le has diagnosticado “confusión crónica”, podrías conversar con su familia y otros enfermeros para confirmar que parece estar confundido y desorientado de manera constante.
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Identifica la fuente del problema. Luego de diagnosticar el problema que vas a abordar desde la perspectiva de la enfermería, determina por qué el paciente lo padece. Esto te ayudará a decidir qué intervenciones de enfermería podrán aliviarlo. [8] X Fuente de investigación
- Imagina que le has diagnosticado dolor crónico. El paciente tiene una lesión reciente en la médula espinal. Lo más probable es que esta sea la causa o fuente del dolor.
- Su diagnóstico médico puede brindarte algunas pautas en este punto. Si tienes un paciente que recientemente ha recibido un diagnóstico de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), lo más probable es que sea la fuente de una tos persistente en el diagnóstico de enfermería.
- Ten en cuenta que los pacientes pueden tener más de un diagnóstico. Lo mejor es clasificarlos según la gravedad, para abordar las necesidades del paciente con más facilidad. Podrías verlos enumerados en orden de inquietud en la sinopsis del doctor. Es normal que el orden cambie a lo largo del tratamiento, así que ten en cuenta las necesidades del paciente en constante cambio.
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Evalúa su historial y salud en general. Revisa la ficha y los registros del paciente para identificar los factores relacionados con su enfermedad actual. Los reportes de laboratorio y las conversaciones con otros miembros de equipos médicos también pueden ser relevantes. [9] X Fuente de investigación
- Si es un fumador crónico, su hábito podría ser un factor relacionado con la tos persistente o la dificultad para respirar.
- Él y sus seres queridos también pueden brindarte información sobre su historial médico, y mencionarte todo cambio reciente en su comportamiento.
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Incluye los posibles problemas cuando identifiques los factores relacionados. Con base en el conocimiento que tengas de su enfermedad, enumera los síntomas o problemas que podría experimentar debido a los síntomas actuales mientras se someta al tratamiento. Considera los otros síntomas o problemas que suelen combinarse con los que padece. [10] X Fuente de investigación
- Por ejemplo, si tiene tos persistente, la perturbación de los patrones de sueño relacionada con la tos sería un posible problema asociado al diagnóstico inicial. Anticipar estos posibles problemas te ayudará a personalizar su tratamiento.
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Identifica el diagnóstico de enfermería más adecuado. Revisa la terminología oficial en busca del problema que has identificado. Usa el NANDA-I y cualquier otro libro de enfermería que tengas para orientarte. Anota la terminología oficial que consideres que es la más adecuada para las necesidades y la enfermedad del paciente. [11] X Fuente de investigación
- Una vez que tengas el diagnóstico de enfermería, también podrás buscar los posibles resultados y las intervenciones de enfermería que sean adecuadas para el paciente. Considera de qué forma se aplica cada uno de ellos a este paciente en particular.
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Agrupa los factores relacionados para realizar el diagnóstico. La siguiente parte del diagnóstico enumera los factores relacionados o las causas del problema del paciente. Busca los términos estandarizados para estos factores en los libros, si no los conoces. [12] X Fuente de investigación
- Los factores relacionados forman la segunda parte del diagnóstico. Luego de realizar el diagnóstico específico, escribe “relacionado con” (lo que se abrevia como “r/c”) o “secundario a”, seguido de la lista de fuentes o causas del problema que has descubierto.
- Imagina que tienes un paciente con una confusión crónica luego de sufrir una lesión cerebral traumática. Podrías escribirlo como “confusión crónica r/c posible lesión cerebral traumática” o “confusión crónica secundaria a lesión cerebral traumática confirmada por resonancia”.
- Debes trabajar basándote en el diagnóstico del doctor. Si no es un diagnóstico final, debes denominarlo como el “posible” diagnóstico.
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Resume los datos en un enunciado con evidencia de sustento. Revisa los datos que has reunido para aislar las características que demuestren el problema que has diagnosticado. [13] X Fuente de investigación
- Es probable que los libros tengan listas de características que debes identificar y que se relacionan con un diagnóstico determinado. Sin embargo, solo incluye las que hayas observado en el paciente.
- Nota si los datos son subjetivos u objetivos.
Ejemplos de diagnóstico de enfermería
Dolor crónico r/c lesión de la médula espinal tal como se evidencia a través de lo indicado por el paciente, su petición de medicamentos para el dolor, la incapacidad de terminar la terapia sin quejas de dolor.
Confusión crónica r/c lesión cerebral traumática tal como se evidencia a través de la desorientación y la disfunción cognitiva.
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Consejos
- Un buen diagnóstico de enfermería le indicará al doctor el problema que crees que el paciente tiene, lo que necesita y por qué. Sin embargo, este en realidad no establece un diagnóstico. El doctor siempre se encargará del diagnóstico, y el tuyo no debe hacer suposiciones sobre lo que le diagnosticará.
- Lo mejor es indicar que el paciente “parece” sufrir los síntomas o señalar el posible diagnóstico hasta que el doctor complete su diagnóstico oficial.
- Puedes considerar al diagnóstico de enfermería como un plan que ayudará al doctor a diagnosticar al paciente con más facilidad. Sin embargo, no debe guiarlo en una dirección específica.
- Considérate como un defensor de los pacientes. Expresa sus necesidades, indicando algo como “este paciente podría necesitar más medicamento para el dolor porque su dosis actual no lo controla”. También podrías sugerir más pruebas si crees que las necesita. Tan solo ten en cuenta que el doctor tomará la decisión final sobre el tratamiento.
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Advertencias
- Las escuelas y los hospitales tienen sus propias reglas de documentación que podrían ser diferentes a la fórmula para diagnósticos de enfermería presentada en este artículo, o las reglas que hayas aprendido antes. Siempre sigue las reglas de documentación de la institución en la que estudies o trabajes. [14] X Fuente de investigación
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Referencias
- ↑ https://www.mjc.edu/instruction/alliedhealth/adnprogram/nursingprocessoverview.pdf
- ↑ http://nanda.host4kb.com/article/AA-00266/38/English-/Frequently-Asked-Questions/Nursing-Diagnosis/Nursing-Diagnosis-vs.-Medical-Diagnosis/What-is-the-difference-between-a-medical-diagnosis-and-a-nursing-diagnosis-.html
- ↑ http://www.nursingshow.com/understanding-nursing-diagnosis/
- ↑ https://www.nrsng.com/writing-nursing-care-plan/
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- ↑ http://nanda.host4kb.com/article/AA-00232
- ↑ http://kb.nanda.org/article/AA-00235/0/Do-I-have-to-use-as-manifested-by-or-as-evidenced-by-and-related-to-for-documenting-a-nursing-diagnosis-.html
- ↑ https://www.nrsng.com/writing-nursing-care-plan/
- ↑ https://www.mjc.edu/instruction/alliedhealth/adnprogram/nursingprocessoverview.pdf
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- ↑ https://craighospital.org/uploads/CarePlanGuide.NurseStudent.pdf
- ↑ http://kb.nanda.org/article/AA-00235/0/Do-I-have-to-use-as-manifested-by-or-as-evidenced-by-and-related-to-for-documenting-a-nursing-diagnosis-.html
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