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Dans le domaine médical principalement, faire une note SOAP (subjectif, objectif, analyse et plan) est un document très couramment rédigé par les professionnels (médecin, conseiller, spécialiste, infirmière, etc.) pour garder des informations sur leurs patients. L’avantage de noter des informations selon la méthode SOAP c’est que la note présentera les informations nécessaires pour faciliter le professionnel à prendre connaissance de la situation, le cheminement qui a déterminé le diagnostic et les actions qui en découlent.
Étapes
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Démarrez avec la partie subjective (S). Dans cette première partie, il faut récolter les informations venant de la personne ou du patient. Il s’agit d’écrire ce que le client vous rapporte lors de l’entretien sur la situation ou le problème rencontré. Notez bien les informations chronologiquement et ces dernières doivent être pertinentes avec le problème (symptômes, quand c’est arrivé, description de la douleur).
- C’est une partie importante de la note SOAP. Grâce aux explications du patient, la partie suivante, qui est objectif , aura une bonne base de travail et sera plus facile à réaliser.
- Faites attention aux questions que vous allez poser. Ne faites pas des questions fermées qui amèneraient des réponses, comme « oui » et « non » ou encore « c’est douloureux ». Le patient devrait faire une description aussi détaillée que possible.
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Poursuivez avec la partie objectif (O). Dans cette seconde partie, c’est l’observation qui rentre en jeu. La partie objectif exposera les résultats d’examens, comme des radiographies des poumons, les résultats d’une prise de sang, la prise de la tension artérielle et divers autres examens nécessaires suite aux symptômes exposés par le patient. Vous trouverez donc des informations mesurables dans cette partie de la note SOAP.
- Comprennez bien que c’est dans cette partie que vous devez inscrire l’ensemble des informations et des résultats concernant les examens réalisés par le patient, et ce quels que soient les tests effectués.
- Dans cette partie, vous pourrez constater quels sont les problèmes que rencontre le patient et ainsi voir dans quel domaine, plus précisément, se situent ces problèmes, de même que la nature de ces derniers.
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Effectuez la partie analyse (A). Dans cette partie de la note et à partir des informations transcrites dans les deux premières parties, vous serez à même de pouvoir donner un diagnostic sur la situation ou le problème que rencontre la personne. Dans cette partie, vous pourrez aussi signaler, s’il n’est pas nécessaire de tenir compte de certains diagnostics.
- Sachez que l’évaluation pourra être aidée et plus pertinente avec l’apport des conclusions de spécialistes qui auraient fait passer des examens spécifiques au patient.
- Notez que tous problèmes qu’ils soient répétitifs, aigus ou chroniques doivent être détaillés dans la note afin de permettre un bon diagnostic.
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Présentez la partie plan (P). Dans cette dernière partie de la note SOAP, vous devrez présenter, de façon détaillée, la manière de résoudre le problème. Il devra donc être exposé le traitement à suivre, au besoin, les opérations chirurgicales ou les thérapies nécessaires. Il faudra aussi inscrire pour des traitements la durée de ces derniers et les objectifs à court et à long terme pour la personne. N’oubliez pas de spécifier ce que vous attendez à la suite d’une intervention ou les effets souhaités d’un traitement. Précisez aussi, si le patient doit modifier son mode de vie.
- Le plan devra être bien suivi quotidiennement jusqu’à ce qu’il soit terminé pour le patient.
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Conseils
- Il est tout à fait possible d’utiliser des abréviations dans les différentes parties de la note SOAP. Vérifiez tout de même au préalable, s’il existe des limites dans l’utilisation de ces dernières sur votre lieu de travail.
- Pensez à vérifier de quelle manière sont réalisées les notes SOAP à votre travail. Parfois, selon un processus propre à l’établissement, il est demandé d’inscrire certains éléments en tête de la note.
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Avertissements
- N’oubliez pas de respecter la confidentialité du client. La note SOAP pourra être lue par plusieurs professionnels qui s’occuperont de la personne. Pensez donc à bien préserver la vie privée de la personne pour vous éviter des problèmes.
- Ne changez pas le processus de rédaction de la note SOAP. Si vous commencez à réorganiser la note, cela pourrait devenir compliqué de s’y retrouver pour les personnes qui auront à la lire. L’ordre d’écriture de la note est justement là pour bien organiser cette dernière.
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Références
À propos de ce wikiHow
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