Como Escrever uma Avaliação de Saúde Mental

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Uma avaliação de saúde mental oferece um panorama detalhado de todos os fatores que contribuem para o histórico de saúde mental do paciente. As informações apresentadas no formulário de avaliação devem ser detalhadas e expansivas. [1] Alguns fatores que contribuem para a avaliação incluem os históricos de saúde mental e física do paciente, além do histórico social dele. [2]

Parte 1
Parte 1 de 3:

Oferecendo informações de panorama

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    As informações de panorama permitem que você defina um contexto para sua avaliação. Tranquilize o paciente para que a entrevista seja informativa e frutífera. Mantenha o contato visual e puxe um papo para deixá-lo confortável enquanto compartilha as informações necessárias para a avaliação. [3]
    • Algumas das informações são básicas, como a idade, o gênero e a etnia, enquanto outras são mais complexas e revelam mais sobre a condição do paciente.
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    Marque todos os campos nos quais ele se enquadra, acrescentando descrições onde for necessário.
    • Inclua medicamentos que o paciente toma, prescritos ou de venda livre. [4]
    • Registre o histórico de abuso de substâncias do paciente.
    • Lise todos os medicamentos psiquiátricos que o cliente está tomando atualmente.
    • Lembre-se de que, em alguns casos, problemas físicos podem ser muito parecidos com problemas mentais. Por exemplo, se o paciente tem asma incontrolável e ansiedade, é possível que a asma esteja causando a ansiedade. [5]
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    Encoraje-o a oferecer uma narrativa com as próprias palavras. A história contada pelo paciente permite que você descreva as circunstâncias sociais e as reações emocionais que podem não ser reveladas de outra forma. [6]
    • Lembre-se de que fazer perguntas sobre o histórico de saúde mental do paciente pode ser algo sensível e muito pessoal. Crie uma atmosfera tranquila e aberta para que ele se sinta confortável com você. [7]
    • Indique avaliações prévias, datas de diagnósticos, indicações e respostas aos tratamentos. [8]
    • Inclua detalhes que se referem ao início do problema, sintomas, tratamentos prévios, etc.
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    Nesta parte, você deve incluir etnia, imigração, idioma, religião, orientação sexual, etc. para identificar o impacto de fatores culturais no comportamento do paciente. [9]
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Parte 2
Parte 2 de 3:

Escrevendo a avaliação

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    Trata-se de uma interpretação escrita das informações coletadas e de como todos os elementos registrados contribuem para o problema apresentado pelo paciente. Entenda que cada componente da história do paciente tem importância e pode impactar o tratamento dele, desde a reclamação principal ao histórico familiar. [10]
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    • Inclua uma descrição do início do problema, a duração e a intensidade. [11]
    • Procure por sinais não verbais do paciente, como a incapacidade de fazer contato visual e o nervosismo.
    • Observe e faça anotações sobre a higiene do paciente, a escolha de roupas, o comportamento, o humor e possíveis anormalidades físicas. [12]
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    Discorra sobre o nascimento, a infância, o histórico familiar e os relacionamentos sociais.
    • Descreva o histórico familiar do paciente e os relacionamentos atuais dele. [13]
    • Indique o histórico médico do paciente e o status atual dele. Por exemplo: "Carlos é HIV positivo há três anos, com uma contagem de células-T dentro do normal." [14]
    • Mencione a lista de fatores que contribuem para o sistema de apoio do paciente, da educação ao emprego. [15]
    • Aponte os pontos fortes e fracos do paciente. Ele parece disposto a enfrentar o problema? Ele tem um sistema de apoio pronto para ajudá-lo? Ele tem problemas médicos ou financeiros que podem impedi-lo de concluir o tratamento? [16]
  4. {"smallUrl":"https:\/\/www.wikihow.com\/images_en\/thumb\/f\/fd\/Write-a-Mental-Health-Assessment-Step-8-Version-2.jpg\/v4-460px-Write-a-Mental-Health-Assessment-Step-8-Version-2.jpg","bigUrl":"https:\/\/www.wikihow.com\/images\/thumb\/f\/fd\/Write-a-Mental-Health-Assessment-Step-8-Version-2.jpg\/v4-728px-Write-a-Mental-Health-Assessment-Step-8-Version-2.jpg","smallWidth":460,"smallHeight":345,"bigWidth":728,"bigHeight":546,"licensing":"<div class=\"mw-parser-output\"><\/div>"}
    Ofereça informações detalhadas que avaliem os fatores de risco conforme determinados pelas informações obtidas na entrevista.
    • Exemplos de fatores de risco: suicida, homicida, falta de moradia, trauma, negligência, abuso, violência doméstica, etc.
  5. {"smallUrl":"https:\/\/www.wikihow.com\/images_en\/thumb\/f\/fe\/Write-a-Mental-Health-Assessment-Step-9.jpg\/v4-460px-Write-a-Mental-Health-Assessment-Step-9.jpg","bigUrl":"https:\/\/www.wikihow.com\/images\/thumb\/f\/fe\/Write-a-Mental-Health-Assessment-Step-9.jpg\/v4-728px-Write-a-Mental-Health-Assessment-Step-9.jpg","smallWidth":460,"smallHeight":345,"bigWidth":728,"bigHeight":546,"licensing":"<div class=\"mw-parser-output\"><\/div>"}
    Isso inclui conteúdo de pensamento (obsessivo, alucinações, delírios), afeto, humor e orientação. É importante incluir comentários e descrições.
    • Exemplo: Comportamento: "Apropriado" ou "Inapropriado", seguido de uma descrição dos comportamentos. [17]
  6. {"smallUrl":"https:\/\/www.wikihow.com\/images_en\/thumb\/2\/2a\/Write-a-Mental-Health-Assessment-Step-10.jpg\/v4-460px-Write-a-Mental-Health-Assessment-Step-10.jpg","bigUrl":"https:\/\/www.wikihow.com\/images\/thumb\/2\/2a\/Write-a-Mental-Health-Assessment-Step-10.jpg\/v4-728px-Write-a-Mental-Health-Assessment-Step-10.jpg","smallWidth":460,"smallHeight":345,"bigWidth":728,"bigHeight":546,"licensing":"<div class=\"mw-parser-output\"><\/div>"}
    Nesta seção da avaliação, você precisará descrever as deficiências do paciente. As categorias incluem a saúde, as atividades cotidianas, os relacionamentos sociais e a moradia. Tudo deve incluir descrições detalhadas.
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Parte 3
Parte 3 de 3:

Diagnosticando e tratando o paciente

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    O Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (NIIP)é utilizado na categorização de diagnósticos psiquiátricos, mas o formato está mudando. O novo formato começa com o "diagnóstico principal", e a condição deve ser seguida pela frase "diagnóstico principal" ou "motivo da consulta". [18] Os planos de saúde ainda podem exigir o método antigo, que avalia cinco eixos. Inclua, portanto, um diagnóstico para cada eixo:
    • Eixo I: problema primário apresentado (como transtorno depressivo ou bipolar grave).
    • Eixo II: transtorno de personalidade (como o transtorno de personalidade borderline) ou deficiência intelectual.
    • Eixo III: problemas médicos (apenas médicos certificados podem diagnosticá-los).
    • Eixo IV: problemas psicossociais e ambientais.
    • Eixo V: avaliação global de funcionamento (GAF) é uma avaliação numérica em uma escala de 0-100 do funcionamento atual do paciente com os estressores de vida que ele apresenta. Uma pontuação de 91 a 100 significa que o paciente está funcionando e é capaz de lidar com os estressores na vida. Uma pontuação de 1 a 10 significa que o paciente é um perigo para si e para os outros. [19]
  2. {"smallUrl":"https:\/\/www.wikihow.com\/images_en\/thumb\/9\/91\/Write-a-Mental-Health-Assessment-Step-12.jpg\/v4-460px-Write-a-Mental-Health-Assessment-Step-12.jpg","bigUrl":"https:\/\/www.wikihow.com\/images\/thumb\/9\/91\/Write-a-Mental-Health-Assessment-Step-12.jpg\/v4-728px-Write-a-Mental-Health-Assessment-Step-12.jpg","smallWidth":460,"smallHeight":345,"bigWidth":728,"bigHeight":546,"licensing":"<div class=\"mw-parser-output\"><\/div>"}
    Suas recomendações devem ser baseadas em sua avaliação e no resumo de narrativa. Os objetivos do tratamento devem ser mensuráveis com prazos específicos para conclusão. [20]
    • Parte da avaliação envolve tentar descobrir o que o paciente visualiza como resultado ideal para o tratamento. Por exemplo, alguns pacientes podem buscar apenas a terapia, ao passo que outros preferem apenas medicamentos e outros desejam uma combinação das duas opções. Seu objetivo deve ser levar o paciente até aonde ele deseja estar de forma clinicamente apropriada. [21]
    • Monte uma lista de objetivos de tratamento. Exemplos: reduzir fatores de risco ou reduzir o comprometimento funcional. [22]
    • Indique prevenções planejadas com a participação do paciente. Exemplos: gerenciamento da raiva, treino dos pais e solução de problemas. [23]
  3. {"smallUrl":"https:\/\/www.wikihow.com\/images_en\/thumb\/0\/00\/Write-a-Mental-Health-Assessment-Step-13.jpg\/v4-460px-Write-a-Mental-Health-Assessment-Step-13.jpg","bigUrl":"https:\/\/www.wikihow.com\/images\/thumb\/0\/00\/Write-a-Mental-Health-Assessment-Step-13.jpg\/v4-728px-Write-a-Mental-Health-Assessment-Step-13.jpg","smallWidth":460,"smallHeight":345,"bigWidth":728,"bigHeight":546,"licensing":"<div class=\"mw-parser-output\"><\/div>"}
    Conclua a avaliação com uma declaração sobre a compreensão do paciente sobre o curso do tratamento e seus objetivos. A ideia é mostrar que o paciente está ciente do caminho escolhido para o tratamento e está disposto a segui-lo. [24]
    • Os pacientes normalmente alegam melhores resultados quando concordam com os médicos quanto ao rumo do tratamento. [25]
    • Para garantir intervenções eficazes, implemente um processo de negociação entre o paciente e o médico. [26]
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Dicas

  • Faça perguntas abertas sobre o problema atual e o histórico do paciente. As informações interessantes para a avaliação podem vir de diversas partes da vida do paciente, portanto, deixe que ele conte a história. [27] (Fazer perguntas abertas também permite que você observe o processo de pensamento do paciente.) [28]
  • Recomende ao paciente que ele mantenha um diário. Essa prática pode ser muito útil para revelar sintomas específicos de saúde mental. [29]
  • Procure fontes alternativas de informação se o paciente não for capaz de se comunicar de forma eficaz. Outras fontes incluem parentes, cuidadores ou até mesmo a polícia. A confidencialidade de pacientes não é violada se a informação recebida não for solicitada pelo médico. [30]
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Referências

  1. ↑ http://allpsych.com/disorders/dsm/
  2. ↑ http://allpsych.com/disorders/dsm/
  3. ↑ http://emedicine.medscape.com/article/293402-overview
  4. ↑ http://www.merckmanuals.com/professional/psychiatric-disorders/approach-to-the-patient-with-mental-symptoms/routine-psychiatric-assessment
  5. ↑ Padam Bhatia, MD. Psychiatrist. Personal interview. 12 May 2020.
  6. ↑ http://www.merckmanuals.com/professional/psychiatric-disorders/approach-to-the-patient-with-mental-symptoms/routine-psychiatric-assessment
  7. ↑ Padam Bhatia, MD. Psychiatrist. Personal interview. 12 May 2020.
  8. ↑ http://www.merckmanuals.com/professional/psychiatric-disorders/approach-to-the-patient-with-mental-symptoms/routine-psychiatric-assessment
  9. ↑ http://medind.nic.in/jav/t12/i4/javt12i4p265.pdf
  1. ↑ http://emedicine.medscape.com/article/293402-overview
  2. ↑ http://www.aetna.com/healthcare-professionals/documents-forms/BH-TRR-Sample-Treatment-Forms.pdf
  3. ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK546682/
  4. ↑ http://www.pccc.edu/uploads/67/9a/679a4d677a07c98001a45beb7d197d96/psychosocial-assessment-REVISED2-cm.pdf
  5. ↑ http://www.pccc.edu/uploads/67/9a/679a4d677a07c98001a45beb7d197d96/psychosocial-assessment-REVISED2-cm.pdf
  6. ↑ http://www.pccc.edu/uploads/67/9a/679a4d677a07c98001a45beb7d197d96/psychosocial-assessment-REVISED2-cm.pdf
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  8. ↑ http://www.aetna.com/healthcare-professionals/documents-forms/BH-TRR-Sample-Treatment-Forms.pdf
  9. ↑ http://psychstar.ca/resources/Writing-DSM-5-Diagnosis.pdf
  10. ↑ http://allpsych.com/disorders/dsm/
  11. ↑ http://www.aetna.com/healthcare-professionals/documents-forms/BH-TRR-Sample-Treatment-Forms.pdf
  12. ↑ Padam Bhatia, MD. Psychiatrist. Personal interview. 12 May 2020.
  13. ↑ http://www.aetna.com/healthcare-professionals/documents-forms/BH-TRR-Sample-Treatment-Forms.pdf
  14. ↑ http://www.aetna.com/healthcare-professionals/documents-forms/BH-TRR-Sample-Treatment-Forms.pdf
  15. ↑ http://www.aetna.com/healthcare-professionals/documents-forms/BH-TRR-Sample-Treatment-Forms.pdf
  16. ↑ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17537280
  17. ↑ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17537280
  18. ↑ http://www.merckmanuals.com/professional/psychiatric-disorders/approach-to-the-patient-with-mental-symptoms/routine-psychiatric-assessment
  19. ↑ http://emedicine.medscape.com/article/293402-overview
  20. ↑ http://www.webmd.com/mental-health/mental-health-assessment
  21. ↑ http://www.merckmanuals.com/professional/psychiatric-disorders/approach-to-the-patient-with-mental-symptoms/routine-psychiatric-assessment

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