Como Escrever um Bom Histórico Médico

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Quase todo encontro entre a equipe médica e um paciente inclui a coleta de um histórico médico. O nível de detalhes que o histórico contém depende da queixa principal do paciente e se o tempo é um fator. Quando há tempo para um histórico completo, ele pode incluir históricos primários, secundários e terciários da queixa principal, uma revisão dos sintomas do paciente e um histórico médico anterior.

Passos

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    [1]
    • Peça ao paciente que fale mais sobre a queixa ou queixas principais. Em particular, pergunte sobre qualquer coisa que não tenha ficado clara ou que você não tenha entendido.
    • Obtenha números específicos para coisas como há quanto tempo o paciente apresenta os sintomas ou quanta dor, em uma escala de 0 a 10, o paciente está sentindo.
    • Registre, com a maior precisão possível, o que o paciente disser a você. Não acrescente sua interpretação ao que você ouve. [2]
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    É aqui que você pergunta sobre quaisquer sintomas que o paciente esteja apresentando e que estejam relacionados à queixa principal. Os sintomas associados geralmente são a chave para você fazer um diagnóstico correto.
    • O paciente pode não reconhecer que os sintomas associados estão relacionados à queixa principal e pode nem mesmo considerá-los como sintomas. Você terá de interpretar o que ouvir para completar essa seção do histórico médico.
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    Trata-se de qualquer coisa no histórico médico anterior do paciente que possa ter relação com a queixa principal atual. A essa altura, você já deve estar bastante seguro quanto ao diagnóstico, portanto, pode se concentrar em problemas ou eventos específicos que o sustentem. [3]
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    Essa é simplesmente uma lista, por área do corpo, de tudo o que o paciente acha que pode não ser normal. É melhor ter a lista de áreas do corpo em mente enquanto você questiona o paciente para não se esquecer de perguntar sobre cada uma delas. Você deve questionar o paciente sobre estas áreas: [4]
    • Constituição geral.
    • Pele e seios.
    • Olhos, ouvidos, nariz, garganta e boca.
    • Sistema cardiovascular.
    • Sistema respiratório.
    • Sistema gastrointestinal.
    • Órgãos genitais e sistema urinário.
    • Sistema musculoesquelético.
    • Sintomas neurológicos ou psicológicos.
    • Sistema imunológico, linfático e endócrino.
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    Essas são informações básicas sobre qualquer coisa relacionada à saúde do paciente, não apenas à queixa principal atual. No mínimo, deve incluir o seguinte, mas esteja preparado para anotar qualquer informação que o paciente fornecer a você que possa ser relevante: [5]
    • Alergias e reações a medicamentos.
    • Medicamentos atuais, incluindo os de venda livre.
    • Doenças ou condições médicas ou psiquiátricas atuais e passadas.
    • Hospitalizações anteriores.
    • Status de imunização.
    • Uso de tabaco, álcool ou drogas recreativas.
    • Status reprodutivo (se for mulher), incluindo data da última menstruação, último exame ginecológico, gravidez e método contraceptivo.
    • Informações sobre filhos.
    • Situação familiar, incluindo se o paciente é casado, com quem vive e outros relacionamentos. Inclua perguntas sobre a atividade sexual atual e o histórico da paciente.
    • Ocupação, principalmente se ela incluir exposição a materiais perigosos.
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Referências

  1. ↑ https://meded.ucsd.edu/clinicalmed/write.htm
  2. ↑ https://meded.ucsd.edu/clinicalmed/write.htm
  3. ↑ https://med.ucf.edu/media/2018/08/Guide-to-the-Comprehensive-Pediatric-H-and-P-Write-up.pdf
  4. ↑ https://meded.ucsd.edu/clinicalmed/ros.htm
  5. ↑ https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline _index/Writing_ a _good_ medical_report/
  6. https://en.wikipedia.org/wiki/Medical_history

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