Шаги
Загрузить PDF
-
Определите клинические заключения. Пересмотрите историю, физическое обследование и лабораторные результаты в целях выявления основных клинических соображений для пациента (например, ограниченное открытие рта, гипертония, стенокардия, бронхиальная астма, анемия и т.д.). Определите физическое состояние пациента по критериям ASA (Американское Общество Анестезиологов). Иногда только одного или двух предложений будет достаточно: г-н Десаи в основном здоровый ASA II 81 кг 46-летний мужчина с хронической анемией (гематокрит = 0,29) и контролируемой гипертонией (атенолол 25 мг дважды в день), который планируется для частичной колэктомии под общим наркозом. Он не имеет аллергии и его функциональная анкета отрицательна.
-
Консультации. Убедитесь, что были проведены все необходимые консультации (например, пациентам с сахарным диабетом может потребоваться консультация эндокринолога; пациентам с миастенией нужно будет проконсультироваться в неврологии). Вот еще несколько случайных ситуаций, когда могут быть уместными формальные или неформальные консультации: недавно перенесенный инфаркт миокарда, снижение функции левого желудочка (снижение фракции выброса), легочная гипертензия метаболических нарушений, таких как тяжелая гиперкалиемия, неконтролируемая тяжелая артериальная гипертензия, митральный или аортальный стеноз, феохромоцитома, коагулопатия, подозрение на проблемы дыхательных путей
-
Оценка дыхательных путей. Оцените дыхательные пути пациента с помощью системы Маллампати и осмотрите ротоглотку пациента. Рассмотрите также другие критерии (степень открытия рта, наклон и выпрямление головы, размер челюсти, "нижнечелюстное пространство"). Внимательно посмотрите на любые шатающиеся, вставные или запломбированные зубы. Предупредите пациентов с плохими зубами, что интубация несет риск сколов или ослабления зубов. Определите, нужны ли специальные методы регулирования дыхательных путей (например, использование видео ларингоскопа, глайдскопа, ларингоскопа Буллард или осторожной интубации с использованием волоконно-оптического бронхоскопа).
-
Согласие. Убедитесь, что согласие на операцию было получено и что оно правильно подписано и датировано. Пациенты, которые не в состоянии дать обычное согласие, требуют специального рассмотрения: пациенты в коме, дети, пациенты психиатрических больниц и т.д. Некоторые центры требуют отдельных согласий для анестезии и для переливания крови. Центральное место в надлежащем согласии заключается в том, что пациент осознает все варианты и их соответствующие преимущества и риски. Недостаточно, чтобы пациент просто согласился и подписал все предложенные документы.
-
Планирование препаратов крови. Убедитесь, что доступны все необходимые препараты крови (эритроциты, тромбоциты, консервированная плазма, свежезамороженная плазма, криопреципитат - в зависимости от клинической ситуации). В большинстве небольших хирургических случаев имеются анализы крови для "определения группы и обследования" - определения группы крови и скрининга на антитела по методике АВО / Rh, которые могут сделать определение группы крови трудным. Группа и тип: В больших хирургических случаев часто имеется больше единиц крови (обычно эритроцитов, специально протестированных для пациента и более или менее доступных незамедлительно (например, 4 упаковки эритроцитов для кардиологических больных в холодильнике операционной комнаты).
-
Профилактика аспирации. Убедитесь, что у пациент не было ничего во рту ("ноль перорально") в течение определенного промежутка времени, т.е. гарантировано, что у пациента пустой желудок (Пациентам с непустым желудком, возможно, потребуется последовательность быстрой индукции, осторожная интубация или применение местной или региональной анестезии, чтобы уменьшить шанс регургитации и аспирации). Фармакологические средства для уменьшения объема желудка и / или кислотности могут быть уместны перед операцией, например, свободный от частиц оральный антацид (цитрат натрия 0,3 молярного 30 мл орально до индукции анестезии) или агенты, такие как циметидин, ранитидин или фамотидин (Pepcid).
-
Определите режим потребностей мониторинга. Все пациенты, перенесшие операцию, получают следующие рутинные мониторинги: Неинвазивный мониторинг кровяного давления (ручной или автоматический), мониторинг давления в дыхательных путях / отключения сигнала тревоги, ЭКГ, нейростимулятора, пульсоксиметр, урометр (если помещается катетер Фоли), мониторинг дыхательных путей, газоанализатор (включая анализатор кислорода и капнограммы), температура тела. Кроме того, весьма желательны спирометрия (дыхательный объем / минутный объем) и анализаторы агента (% изофлюран % закиси азота и т.д.). Температура тела может быть измерена в подмышечной впадине, носоглотке, пищеводе или прямой кишке.
-
Определите потребности особого мониторинга CVP (центрального венозного давления) PA (легочной артерии). Определите, необходимы ли специальные мониторы (артериальная линия, CVP линии, PA линия и т.д.). Артериальные линии позволяют вести мониторинг артериального давления на каждом сокращении сердца, контроль артериального газа в крови и легкий доступ к крови для тестов. CVP линия полезна для оценки правостороннего давления сердечного заполнения. PA-линии полезны для измерения при сердечных выбросах или когда правостороннее давление сердечного заполнения не отражает то, что происходит на левой стороне. PA катетеры измерения: (1) CVP формы сигнала (2) PA формы сигнала (3) PCWP ("заклинивающее давление ") (4) Сердечный выброс (5) Правостороннее сопротивление (PVR - легочное сосудистое сопротивление) (6) Левостороннее сопротивление (SVR - система сосудистого сопротивления) (7) температура PA. Индуцированные потенциальные исследования иногда полезны для мониторинга головного и спинного мозга во время нейрохирургических и ортопедических процедур.
-
Премедикация. Закажите предоперационные седации, осушители, антациды, блокаторы H2, или другие нужные медикаменты.Например: Премедикация заказов - Предоперационная седация -диазепама 10 мг внутрь с глотком воды 90 мин орально; мидазолам 1 мг внутривенно в зоне ожидания по просьбе пациента; морфин 10 мг / Trilaphon (перфеназин )2,5 мг IM один орально (тяжелее). Сушильный агент (например, до осторожной интубации) - гликопирролат 0,4 мг IM один орально. Снижение кислотности желудочного сока (например, пациентам при аспирационном риске) - ранитидин 150 мг внутрь вечером до операции и снова ночью; Сердечная профилактика (например, митральный стеноз) - антибиотики протокола AHA (Американская Ассоциация Сердца)
-
Внутривенный доступ. Начните внутривенное введение (IV) из катетера соответствующего размера в руку или предплечье (сначала используя местную анестезию для больших размеров внутривенного катетера.) В большинстве случаев, внутривенный катетер 20, 18 или 16 калибра подключается к сумке физиологического раствора (0,9 %) или обычно используется раствор Рингера с лактатом. Большой размер 14 часто используется в сердечных случаях и других больших случаях, или когда есть опасение, что пациент гиповолемический. В некоторых случаях (например, случаях травмы), потребуется не один внутривенный катетер или потребуется жидкость теплее, чтобы избежать переохлаждения. В других случаях внутривенный катетер вводится через центральную линию, как в линию, расположенную во внутренней яремной вене, внешней яремной вене или в подключичной вене.
-
Подготовка оборудования. ПРОВЕРКА НАРКОЗНОГО АППАРАТА (ТОЛЬКО ОСНОВНЫЕ МОМЕНТЫ – СМОТРИТЕ ВЕСЬ ПЕРЕЧЕНЬ): Кислородный концентратор, кислородный расходомер, азотный концентратор, азотный расходомер, проверьте кислородный баллон, убедитесь в отсутствии утечек, проверьте испаритель, проверьте вентилятор. ПРОВЕРКА ДЫХАТЕЛЬНОГО ОБОРУДОВАНИЯ: всасывания, кислорода, ларингоскопа, эндотрахеальной трубки, "концы" эндотрахеального зонда.
-
Подготовка лекарств. Подготовьте лекарства в маркированных шприцах. Примеры: тиопентал, пропофол, фентанил, мидазолам, сукцинилхолин, рокурониум. Не все эти препараты будут нужны в каждом случае (например, как правило, требуется только одна индукция агента).
-
Подготовка лекарства для экстренных случаев: атропин, эфедрин, фенилэфрин, нитроглицерин, эсмолол. В случаях низкого риска не нужно, чтобы любой из этих препаратов был мгновенно готов. Случаи высокого риска могут также потребовать допамин, адреналин, норадреналин и другие препараты.
-
Прикрепите мониторы к пациенту. До индукции общей анестезии следует подключить ЭКГ, тонометр и пульсоксиметр и измерить базовые жизненно важные симптомы. Внутривенные катетеры также необходимо проверить до индукции препаратов. После индукции / интубации должны быть прикреплены капнограф, мониторы контроля давления в дыхательных путях, нервно-мышечной блокады и датчик температуры. Специальные мониторы (CVP, артериальная линия, наведенные потенциалы, грудные доплеровские) также могут быть необходимы.
-
Дайте препараты предварительного впуска. Рокурониум 3 до 5 мг IV может быть дан, чтобы предотвратить фасцикуляцию (с последующей миалгией) от сукцинилхолина (быстродействующего сверх коротко действующего внутривенно деполяризующего мышечного релаксанта, используемого в основном для интубации). Можно дать малые дозы мидазолама (например, 1 - 2 мг внутривенно) и / или фентанил (например, 50 - 100 мкг внутривенно), чтобы "сгладить" индукцию. Большие дозы могут быть целесообразны, где планируется меньше обычных доз тиопентала или пропофоал (например, у кардиологических больных). Довпусковая гемодинамическая «настройка» с помощью нитроглицерина или эсмолола может быть необходима для больных гипертонической болезнью или пациентов с ишемической болезнью сердца.
-
Введение общей анестезии. Скажите пациенту, что он / она будет засыпать. Измерьте базовые жизненно важные симптомы. Использование тиопентала (например 3-5 мг / кг), пропофола (например 2-3 мг / кг) или других внутривенных препаратов вводят пациента в бессознательное состояние. (Подумайте об использовании етомидата или кетамина для гиповолемических пациентов. Рассмотрите возможность использования фентанила или суфентанила в качестве основного индукционного агента для сердечных случаев. Использование ингаляционной индукции с мощным агентом, таким как севофлуран, также будет работать, но гораздо менее популярно у взрослых.)
-
Обеспечьте мышечную релаксацию (после того, как вы убедитесь, что вы можете вентилировать пациента маской, если дается доза недеполяризующего нервно-мышечного блокатора, и пациент не может быть вентилируем маской, для оживления пациента, могут стать необходимыми аварийные усилия, такие как трахеостомия). После того, как пациент войдет в бессознательное состояние, о чем свидетельствует потеря рефлекса век, используйте деполяризующий мышечный релаксант, например, сукцинилхолин или недеполяризующей агент, такой как рокуроний или векуроний, чтобы парализовать пациента для облегчения эндотрахеальной интубации. Популярен в этой ситуации сукцинилхолин из-за быстрого начала и конца воздействия (кратковременности эффекта), но многие врачи никогда не используют сукцинилхолин регулярно из-за его иногда смертельных побочных эффектов, связанных с гиперкалиемией, и потому, что у восприимчивых пациентов он может инициировать злокачественную гипертермию. Эффекты миорелаксантов можно контролировать с помощью нервного стимулятора ("мониторинга подергивания"), а также путем наблюдения за нежелательными движениями пациента. (Этот шаг не нужен, если используется маска или ларингеальная маска, или если интубируемый пациент проснулся).
-
Интубируйте пациента (оберегайте дыхательные пути). Используя вашу левую руку в перчатке, вставьте ларингоскоп, чтобы визуализировать надгортанник и голосовые связки, а затем вставьте эндотрахеальную трубку (ЕТТ) через оттянутые голосовые связки правой рукой. Обычно эндотрахеальная трубка должна быть расположена от губ около 21 см для женщин и 23 см для мужчин. Накачайте манжету эндотрахеальной трубки давлением 25 см Н2О, чтобы установить уплотнение (около 5 мл воздуха, как правило, достаточно), затем подключите эндотрахеальную трубку в дыхательный контур пациента. Проверьте стетоскопом постоянство входа воздуха и правильность появляющихся капнограмм. (Если используется гортанная маска дыхательных путей, она вставляется без ларингоскопа).
-
Вентилируйте пациента. Хотя во многих случаев это можно делать самостоятельным дыханием пациента "дышать самостоятельно", во всех случаях с использованием миорелаксантов в это время необходима искусственная вентиляция легких. ОБЫЧНЫЕ УСТАНОВКИ ВЕНТИЛЯЦИИ: дыхательный объем 8-10 мл / кг. Частота дыхания 8-12 / мин. Концентрация кислорода 30%. ПРИМЕЧАНИЕ: стремиться к парциальному давлению диоксида углерода PCO2 35 - 40 мм ртутного столба в нормальных случаях и 28-32 мм ртутного столба у некоторых пациентов с повышенным внутричерепным давлением. Убедитесь, что все связанные с вентиляцией тревоги (апноэ, высокое давление в дыхательных путях и т.д.) включены и надлежащим образом установлены.
-
Посмотрите на насыщение кислородом. Воздух в помещении содержит 21% кислорода. Под анестезией пациентам дают минимальный 30-процентный кислород (Исключение: больные раком, которые приняли блеомицин, получают только 21% кислорода, чтобы снизить вероятность кислородного отравления). 100 процентов кислорода с агрессивным PEEP (положительное давление в конце выдоха) может потребоваться больным с тяжелой дыхательной недостаточностью (например, как при остром респираторном дистресс-синдромом). Стремитесь к показанию пульсоксиметра (артериальное насыщение кислородом) выше 95%. Капли в артериальной оксигенации часто являются следствием интубационного смещения трубки в правый бронх - проверьте равную подачу воздуха во всех таких случаях.
-
Рассчитайте ингаляционную анестезию. Обеспечьте поддержание анестезии закисью азота (N2O) 70%, 30% кислорода и мощным ингаляционным агентом, таким как изофлуран (например, 1%). Используя кровяное давление, частоту сердечных сокращений и другие показатели глубины анестезии, отрегулируйте необходимую вдыхаемую концентрацию реагента (или увеличьте количество внутривенных агентов, таких как фентанил или пропофол). Другие летучие вещества, используемые в общей анестезии, включают севофлуран, десфлуран или галотан. Эфир в некоторых странах используется до сих пор.
-
Добавьте внутривенный наркоз. Добавьте фентанил, мидазолам, пропофол и другие анестетики, необходимые в соответствии с вашей клинической оценкой глубины анестезии. Надбавки фентанила (50 - 100 мкг) помогут поддерживать аналгезию. Некоторые врачи предпочитают всему технику внутривенной - тотальной внутривенной анестезии, или общей внутривенной анестезии. Это может быть полезно для пациентов с предрасположенностью к злокачественной гипертермии (что не может обеспечить сукцинилхолин или сильнодействующие ингаляционные средства, такие как десфлуран, севофлуран или изофлуран).
-
Добавьте миорелаксанты. Мышечная релаксация необходима для абдоминальной хирургии и во многих других клинических ситуациях. Используя монитор нервно-мышечной блокады, при необходимости добавьте миорелаксанты. (Степень нервно-мышечной блокады оценивается путем изучения характера движения пальцев, когда локтевой нерв стимулируется электрической серией из четырех высоковольтных разрядов в интервале 500 миллисекунд друг от друга.) Помните, что не все случаи требуют расслабления мышц и что все пациенты, получающие миорелаксанты, должны быть механически вентилируемыми.
-
Управление жидкостью. Проверьте адекватность гематокрита, коагуляции, внутрисосудистого объема и диуреза, давая адекватную внутривенную жидкость и продукты крови. В большинстве случаев влейте внутривенно физиологический раствор или раствор Рингера для начала 250 мл / час, а затем настройте для достижения следующих целей: [1] В первые два часа замените любой предоперационный дефицит жидкости (например, при удержании жидкости «ничего через рот» в течение 8 часов х 125 мл необходимо в час держать «ничего через рот» 1000 мл, чтобы давать в первые 2 часа) [2] В то же время, для полноты случая замените "третье пространство" хирургических потерь на 2 - 10 мл / кг / час (например, 2 для ремонта кистевого туннеля, 5 для холецистэктомии, 10 для операции на кишечнике) [3] Поддержание диуреза более 50 мл / ч или 0,5 до 1,0 мл / кг / ч [4] Поддержание гематокрита в безопасном диапазоне (выше 0,24 для всех; на уровне или выше 0,3 для отдельных пациентов, имеющих риск).
-
Контролируйте глубину анестезии. Непреднамеренное интраоперационное сознание во время операции бывает хотя и редко, но это настоящая трагедия для пациента и может вызвать посттравматическое стрессовое расстройство. Это может произойти, когда случайно опустошается испаритель или возникает другая проблема (например, отказал инфузионный насос). Помните, что когда хирургические больные просыпаются, они не могут продемонстрировать свою физическую боль, если они парализованы миорелаксантами. Используя клиническую оценку, гарантируйте, что пациент находится в бессознательном состоянии. Это больше искусство, чем наука, но учитывает вегетативные выводы, такие как кровяное давление и частота сокращений сердца и количество медикаментов, введенных на сегодняшний день. Использование мощного ингаляционного агента, такого, как фторированный простой эфир, особенно вероятно, чтобы обеспечить бессознательное состояние. BIS мониторинг (биспектральный индекс мониторинг) часто выступает в качестве монитора глубины анестезии.
-
Предотвратите переохлаждение. Периоперационная гипотермия может быть серьезной проблемой для некоторых пациентов. Например, пациенты, которые дрожат в послеоперационной палате после хирургии, потребляют избыточный кислород и могут "увеличить нагрузку на сердце" (вызвать ишемию миокарда у пациентов с ишемической болезнью сердца). Держите температуру выше 35 по Цельсию с помощью жидких обогревателей, используйте нагреватели воздуха или просто держите помещение теплым. Измерьте подмышечную, ректальную или ротоглоточную температуру, чтобы установить степень гипотермии. Контроль температуры также помогает обнаружить возникновение злокачественной гипертермии (гиперметаболический синдром).
-
Чрезвычайные обстоятельства. Когда операция близится к завершению, прекратите давать анестетики и отмените любую нервно-мышечную блокаду (например неостигмин 2,5 - 5 мг внутривенно с атропином 1,2 мг или гликопирролат 0,4 мг внутривенно). Неостигмин никогда не дается в одиночку (или ваш пациент получит тяжелую брадикардию или остановку сердца). Используйте нервно-мышечный монитор блокады (нейростимулятор), чтобы любые расслабления мышц хорошо восстанавливались. Разрешите возобновить спонтанную вентиляцию. Проверьте дыхательный рисунок визуально и с помощью капнографа. Дождитесь возвращения сознания.
-
Экстубация. Как только пациент проснется и начнет повиноваться командам, выньте из ротоглотки присоску с большой носиком, удалите воздух из манжеты эндотрахеальной трубки 10 мл шприцем и вытащите эндотрахеальную трубку. Подключите 100% кислород через маску после экстубации. Поставьте опору челюсти, примените воздействие на оральные дыхательные пути, носовые дыхательные пути или другие дыхательные пути, сколько необходимо для поддержания хорошего спонтанного дыхания. Пристально следите за дыханием пациента и за пульсоксиметром (держите более 95%).
-
Транспортировка в блок ухода после анестезии(комнату восстановления). Когда дело закончится и будет завершено оформление документов, принесите носилки в операционную и уложите на них больного, не доставая линии и не отключая монитор. Не забывайте кислородный баллон и кислородную маску. Следите визуально за дыханием пациентов. Держите палец на пульсе при перемещении пациента (в соответствующих случаях), но используйте транспортный монитор для больных пациентов или в больших хирургических случаях (например, сердечная хирургия). Дайте отчет сертифицированной медсестре в блоке ухода после анестезии, а также анестезиологу, управляющему блоком ухода после анестезии (в сложных случаях).
-
Упорядочьте послеоперационный уход. Перед уходом позаботьтесь о всех оставшихся документах. Это включает в себя обезболивающее заказы (например, морфин 2 - 4 мг IV PRN), кислородные заказы (например, носовые канюли 4 л / мин или маска для лица 35% кислорода), антибиотики, заказы еды и питья и послеоперационные тесты, такие как электролиты и гематокрит. Постарайтесь выявить любые особые проблемы у вашего пациента. В случае необходимости обсудите текущую клиническую ситуацию с семьей пациентаРеклама
Советы
- ПРИМЕЧАНИЕ ПО ДОЗИРОВКЕ ЛЕКАРСТВ. Дозы и объемы, обсуждаемые здесь, относятся к обычным взрослым пациентам. Будут необходимы корректировки для педиатрических больных, ослабленных больных и пациентов с нарушениями функций почек, печени, органов дыхания или сердца. Лекарственное взаимодействие может также влиять на дозирование. Помните, что клиническая дозировка препарата (и времени) в такой же степени искусство, как и наука.
Реклама
Предупреждения
- Эта статья направлена на студентов-медиков. Только лицензированные врачи или сертифицированные зарегистрированные медсестры анестезиологи должны управлять анестезией. Небольшие ошибки могут привести к смерти пациента.
Реклама
Реклама
