Cómo escribir una nota de evolución SOAP

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Las notas SOAP (notas de evaluación) son un tipo de documentación que utilizan los profesionales de la medicina como, por ejemplo, las enfermeras, los terapistas, entrenadores de atletismo, consejeros y doctores para llevar un registro de la información de los pacientes. El acrónimo significa subjetivo, objetivo, análisis y plan. Utilizar el formato SOAP como guía ayuda a crear una forma estandarizada y organizada de documentar la información del paciente. Esto le permite al profesional reunir toda la información del paciente, como así también inferir cuál es el problema. Este artículo te enseñará a escribir una nota SOAP.

Pasos

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    Esta sección incluye la historia y las conclusiones subjetivas de las molestias de los atletas. Esta es la información que el paciente te reporta directamente a ti. La sección de la historia de la subjetividad de las notas SOAP incluye la etiología o el mecanismo de lesión, la queja principal, los síntomas, la descripción del dolor y el historial pasado.
    • La historia es la parte más amplia de esta nota. Esto te ayudará en el caso objetivo de determinar y resumir la lista de los posibles daños.
    • Cuando hagas preguntas, evita las del tipo de respuesta "si" o "no" y aquellas que puedan inducir una respuesta, como, por ejemplo "eso no dolió tanto, ¿verdad?".
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    Esta sección de la nota consiste en las observaciones clínicas que has realizado. Puede ser medible. La porción objetiva de esta nota incluye la visión, palpación blanda u ósea, contorno abdominal, amplitud de movimiento: AROM (amplitud de movimiento activo), PROM (amplitud de movimiento pasivo) y RROM (amplitud de movimiento resistivo), estudios manuales musculares, asistencia neurológica, circulación y estudios específicos.
    • Si se realizan estudios específicos que incluyan palpación del tejido blando y óseo, exámenes neurológicos y demás, deben documentarse en esta sección.
    • En esta parte, tienes que resumir el listado de daños y determinar cuál puede ser, lo cual te permitirá saber si el problema es muscular o de ligamentos.
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    En esta sección, debe incluirse el diagnóstico posible. Si aún no se ha realizado un diagnóstico concluyente, pueden trazarse algunos posibles diagnósticos. También puede mencionar diagnósticos adicionales excluibles.
    • El análisis también debe proporcionar la información de varias pruebas diagnósticas solicitadas como, por ejemplo, rayos x, análisis de sangre y derivaciones a otros especialistas.
    • El tipo de daño, ya sea crónico, agudo o recurrente debe documentarse.
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    Esto incluye las medidas que se tomarán para tratar al paciente. Debe mencionar qué tipo de tratamiento se realizará como, por ejemplo, la medicación, terapias o cirugías. También puede mencionar los planes de tratamientos a largo plazo y los cambios de estilo de vida recomendados, como así también los objetivos a corto y largo plazo para el paciente. Además, puedes incluir los objetivos que pretendes lograr con el tratamiento para aumentar la fuerza o la amplitud de movimiento como así también para disminuir el dolor.
    • Este plan debe remitirse diariamente hasta completar el plan para la persona.
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Consejos

  • Ten en cuenta que es aceptable utilizar abreviaciones en este tipo de notas. Asegúrate de verificar las políticas de la institución asistencial, pero generalmente, se considera aceptable el uso de algunas abreviaciones.
  • Sigue el protocolo de tu lugar de trabajo. Algunas instituciones requieren que se incluya la fecha de nacimiento y el número de registro médico del paciente al principio de la nota.
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Advertencias

  • No modifiques el orden de la nota SOAP. Esto podría confundir al lector. Para mantener las notas ordenadas, escribe en el mismo orden.
  • Respeta la confidencialidad del paciente. A pesar de que la información incluida en este tipo de notas puede compartirse con otros profesionales de la salud que también están tratando al paciente, violar las leyes de privacidad del paciente es una falta grave.
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Referencias

  1. http://www.physiciansoapnotes.com/

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